O processo de cicatrização pode ser didaticamente subdividido em três fases, porém muitas vezes, estas fases se sobrepõem e ocorrem simultaneamente.
Fase inflamatória
Fase exsudativa com duração entre um e quatro dias (a depender da extensão da área a ser cicatrizada e da natureza da lesão), caracterizada por dois processos que buscam limitar a lesão tecidual: a hemostasia e a resposta inflamatória aguda. Corresponde à ativação do sistema de coagulação sanguínea e à liberação de mediadores químicos (fator
de ativação de plaquetas, fator de crescimento, serotonina, adrenalina e fatores de complemento). Nesta fase a ferida pode apresentar edema, vermelhidão e dor.
Fase proliferativa
Fase regenerativa que pode durar entre cinco e vinte dias. É caracterizada pela proliferação de fibroblastos, sob a ação de citocinas que dão origem a um processo denominado fibroplasia. Ao mesmo tempo, ocorre a proliferação de células endoteliais, com formação de rica vascularização (angiogênese) e infiltração densa de macrófagos, formando o tecido de granulação.
Fase de reparo
Fase de maturação que inicia no 21º dia e pode durar meses. É a última fase do processo de cicatrização. A densidade celular e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há a maturação das fibras colágenas. Ocorre uma remodelação do tecido cicatricial formado na fase anterior.
O alinhamento das fibras é reorganizado a fim de aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura da cicatriz, reduzindo a deformidade. Durante esse período a cicatriz vai progressivamente alterando sua tonalidade passando do vermelho escuro ao rosa claro.
Fatores que interferem na cicatrização
Existem fatores que podem interferir no processo de cicatrização natural, retardando qualquer uma de suas fases. Esses fatores podem ser locais (relacionados diretamente à ferida) ou sistêmicos (relacionados ao indivíduo). O retardo cicatricial pode ocasionar complicações, causando prejuízos estéticos e funcionais.
Fatores locais:
Características da ferida
Dimensão e profundidade da lesão. Presença de secreções, hematomas, edemas e corpos estranhos.
Cuidados adotados
Tipo de técnica cirúrgica utilizada, material e técnica de sutura, curativo.
Isquemia tecidual
A falta de oxigenação dificulta a chegada de células inflamatórias, à zona lesada, logo vão existir menos fatores que estimulem a proliferação dos fibroblastos e a síntese de colágeno.
Infecção local: causa mais comum de atraso do processo cicatricial. Quando a contaminação bacteriana é grande ou há a presença de estreptococos, o processo de cicatrização não ocorre, mesmo com o uso de enxertos ou retalhos. A infecção bacteriana prolonga a fase inflamatória e interfere com a epitelização, contração e deposição de colágeno. Clinicamente há sinais inflamatórios, geralmente acompanhados de pus. Nesses casos, deve- se expor a ferida, com retirada das suturas, realizar cuidados locais e antibioticoterapia, se necessário.
Fatores sistêmicos
Faixa etária
A idade avançada diminui a resposta inflamatória.
Estado nutricional
O estado nutricional interfere em todas as fases da cicatrização. A hipoproteinemia diminui a resposta imunológica, síntese de colágeno e a função fagocítica. Indivíduos malnutridos têm dificuldade em formar cicatriz pela ausência de certas proteínas, metais e vitaminas que são importantes para a síntese de colágeno.
Níveis de albumina inferiores a 2g/dl estão relacionados a uma maior incidência de deiscências de suturas. A deficiência de vitamina C está comumente associada à falência da cicatrização de feridas. A carência de vitamina A também pode prejudicar o processo de cicatrização. A carência de zinco também compromete a fase de epitelização das feridas.
Doenças crônicas
Enfermidades metabólicas sistêmicas podem interferir no processo cicatricial. Pacientes portadores de diabetes mellitus têm todas as suas fases de cicatrização prejudicadas. Nota- se espessamento da membrana basal dos capilares, dificultando a perfusão da microcirculação.
Há um aumento da degradação do colágeno, além disso, a estrutura do colágeno formado é fraca. A administração de insulina pode melhorar o processo cicatricial de diabéticos. Indivíduos obesos também apresentam a cicatrização comprometida, provavelmente pelo acúmulo de tecido adiposo necrótico e comprometimento da perfusão da ferida.
Terapia medicamentosa
Medicamentos como anti-inflamatórios, antibióticos e quimioterápicos interferem no processo cicatricial. Os glicocorticoides e as drogas citotóxicas interferem em todas as fases da cicatrização. As drogas utilizadas em quimioterapia devem ser evitadas nos primeiros dias de pós-operatório. A radioterapia também compromete a cicatrização, com ruptura de pequenos vasos, isquemia e fibrose.
Tratamento tópico inadequado
A utilização de sabão tensoativo ou antissépticos na lesão cutânea aberta pode ter ação cito lítica, afetando a permeabilidade da membrana.
Distúrbios Cicatriciais
Durante o curso normal do processo de reparo tecidual podem ocorrer distúrbios cicatriciais que geram alterações funcionais e estéticas nas cicatrizes resultantes de feridas ou intervenções cirúrgicas. Entre os principais distúrbios da cicatrização pode-se citar: atrofia cicatricial, cicatriz hipertrófica e queloides.
Atrofia cicatricial
O tecido lesado não é inteiramente substituído por tecido cicatricial e, portanto, a formação das estruturas dérmicas ocorre de forma incompleta. Esse tipo de cicatriz normalmente é funcionalmente ineficiente.
Cicatriz hipertrófica
Caracteriza-se por estender-se de forma saliente acima do nível da pele, permanecendo, porém, sempre restrita à área do ferimento. Histologicamente caracterizam-se por possuírem um teor mais alto de colágeno e proteoglicanos. Porém, as causas da formação excessiva desses componentes matriciais extracelulares por fibroblastos ainda não estão esclarecidas. A hipertrofia cicatricial é mais frequente em regiões de feridas submetidas a forças de tração elevadas. Isto ocorre principalmente nas feridas em posição transversal às principais linhas de tensão.
Quelóide
Lesão proliferativa, formada por tecido de cicatrização fibroso. Diferentemente da cicatriz hipertrófica, estende-se além dos limites do ferimento original, infiltrando-se no tecido sadio adjacente. Inicialmente é avermelhado tornando-se, mais tarde, escurecido. Geralmente se forma tardiamente (até 12 meses após a lesão). Em seu quadro histológico predominam cordões de colágeno hialinizados.
Existem fatores predisponentes para a sua formação: histórico familiar, retardo cicatricial (infecções, seromas, tensão excessiva na ferida), raça negra, área corporal (tórax, ombros, orelhas). O tratamento do quelóide é muitas vezes difícil, sendo frequente o seu retorno.
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