Sobre modelo assistencial e mudança paradigmática em saúde

Sobre modelo assistencial e mudança paradigmática em saúde

A excelência do trabalho oferecido nos serviços de saúde está intimamente ligada ao modelo vigente de atenção à saúde, ao trabalho em equipe, à gestão do processo de trabalho e à qualidade do cuidado em saúde.

Os conceitos apresentados acima se interligam e interagem entre si, na medida em que os modelos de atenção à saúde orientam a forma como o serviço é prestado. Em outras palavras, o modelo de atenção à saúde dita a estrutura básica dos serviços, orientando o trabalho da equipe, a gestão do trabalho e, consequentemente, a qualidade do cuidado oferecido.

Entendendo os modelos de atenção à saúde

Os modelos de atenção à saúde podem, simplificadamente, ser entendidos como a forma como os serviços de saúde estão organizados e como o cuidado em saúde é oferecido. Existem vários tipos de modelos em saúde, mas as duas tipologias mais abordadas e utilizadas são a hospitalar e a preventiva.

O modelo hospitalocêntrico tem como características, a atuação centrada no hospital como locus de atuação, nas ações centradas no médico, no corpo dividido em partes, nas especialidades médicas, na doença e na cura desta.

O hospital, como local para a cura de doenças, tem suas origens nos hospitais administrados pela cristandade da alta idade média. Hospital, etimologicamente, vem do latim e significa lugar onde se recebe pessoas que necessitam de cuidados, alojamento e hospedaria, já a palavra hospes, significa hóspedes ou convidados. 

Dessa forma, esses locais recebiam todo tipo de pessoa que necessitasse de alguma ajuda. O surgimento desses hospitais dataria do final do século IV e início do século V.

A evolução na idade média

Ao longo da Idade Média, os hospitais foram se multiplicando e aumentando sua complexidade. Foram se diferenciando e assumindo finalidades diferentes, como a nosocomia, que eram hospitais ou enfermarias que prestavam assistência aos doentes ou enfermos. Entretanto, a assistência não tinha como meta a cura dos doentes ou de seus males, mas a salvação de suas almas.

Os hospitais da Idade Média não se caracterizavam como estabelecimentos sanitários, eram, sobretudo, um locus religioso que tinha as enfermeiras como as profissionais que se ocupavam do cuidado das pessoas, inclusive os cuidados com a alma (Assistência Religiosa).

Entre os séculos XVIII e XIX, os hospitais foram saindo progressivamente da gestão da igreja e passaram a ser tutelados pelo estado. Tornaram-se local de médicos e enfermos à medida que os profissionais da medicina foram atraídos para lá pela possibilidade de estudar e de melhorar a prática clínica. Com o tempo, de fato se tornou um local de trabalho essencial e que legitima a prática médica. Seja em função do ensino, seja em função do trabalho, o médico ligou-se mais ao hospital. 

Qual era o objetivo da assistência médica?

O objetivo da assistência não era mais salvar a alma, e sim curar as doenças. 

Com o advento da bacteriologia, a explicação para as doenças passou a ser feita através de uma nova linguagem, que incluía agentes infecciosos, contágio, período de incubação, mecanismos de transmissão, hospedeiro, agente infeccioso, e reservatório, etc. 

Devido a isso, os hospitais se expandiram, incorporando laboratórios, bloco cirúrgico, Raios-x, e a patologia clínica, e se tornou uma organização muito complexa.

Essa associação entre médicos e hospitais, com o paradigma científico e o uso de métodos assépticos e antissépticos, permitiu reduzir drasticamente as mortes por infecções. Entretanto, muitos anos depois, estudos científicos comprovaram que o investimento cada vez maior no setor hospitalar não provocaria impacto significativo na saúde das populações, demonstrando as inconveniências desse modelo de assistência.

Assim, surgem novas explicações para os determinantes da saúde-doença da população, que permitiram a consolidação de um novo paradigma sanitário, caracterizado pela noção de prevenção das doenças, focado no trabalho em equipe ou multidisciplinar, no indivíduo como um todo (não fragmentado), e no uso de tecnologias de alta complexidade e baixa densidade.

A importância da OMS

Em 1978, na Conferência de Alma-Ata, a Organização Mundial da Saúde (OMS), lançou as bases para o Programa Saúde para todos no ano 2000, baseado na adoção de cuidados primários em saúde, que implicava em uma reorganização dos serviços de saúde, com ênfase na prevenção das doenças e na promoção da saúde. 

Outros pressupostos seriam a participação comunitária, a intersetorialidade, a atuação em equipes multidisciplinares e a incorporação de uma racionalidade no uso e dispensação dos serviços que valorize o conjunto de profissionais que atuam na atenção primária. Todos esses pressupostos foram incorporados pelo Sistema único de Saúde (SUS).

No Brasil, vários experimentos foram realizados como forma de buscar alternativas para o modelo hospitalocêntrico ainda vigente, desde o Sanitarismo Campanhista até o SUS, concebido como um Sistema Nacional e Público de Saúde. Assim, a Estratégia Saúde da Família (ESF) tornou-se o modelo reorganizador dos serviços de saúde, com ênfase nas ações de prevenção de doenças e promoção da saúde, em detrimento do investimento no meio hospitalar, considerado caro e pouco resolutivo para a maioria das demandas por saúde da sociedade.

Nesse contexto, o trabalho em equipe vem sendo estimulado levando em conta a sua capacidade de unir os diversos saberes profissionais e de consolidar a proposta de mudança do modelo assistencial. No modelo tradicional o trabalho ocorria, quase sempre, por meio de consultas individuais, em número fixo e desagregadas por área de conhecimento, tendo o corpo doente como objeto e a cura como objetivo.

A importância do trabalho em equipe

O trabalho em equipe exige o investimento em relações interpessoais, capacidade de ouvir o outro, compreender o trabalho de cada um e a proposta do conjunto. Nesse sentido, todos os profissionais da equipe passam a ter responsabilidade sobre os problemas trazidos pelos usuários, tanto no planejamento como na organização da atenção.

Além das ações desenvolvidas durante o processo de territorialização, como adscrição da clientela a ser atendida e o conhecimento do perfil epidemiológico do local, no cotidiano do trabalho das equipes são desenvolvidas basicamente três tipos de ações: Ações voltadas para o atendimento da demanda espontânea (ADE), Ações voltadas para o atendimento da demanda programada (ADP) e outras ações (OA).

O que são as ADE’S?

As ADE’s são representadas principalmente pelo atendimento dos casos agudos e das urgências. Envolve ações relacionadas ao acolhimento do cidadão que procura atendimento na unidade de saúde, o agendamento de consultas e exames, a realização de procedimentos (curativos, medicação, etc.) e o tratamento de agravos.

ADP’S: O que são?

As ADP’s são representadas pelos atendimentos programados a grupos e situações de risco especiais para a saúde, como planejamento familiar, pré-natal, puericultura, prevenção do câncer de colo uterino, atenção ao idoso, atenção aos portadores de sofrimento mental, hipertensão arterial, diabetes, tuberculose, hanseníase, etc.

O que são as OA’S?

Já as OA’s envolvem todos os outros tipos de ações, como as de natureza gerencial, e as relacionadas à produção, processamento, utilização e divulgação de informações (Sistemas de Informação em Saúde), e ações de natureza informativa/educativa, etc.

Na prestação de serviços, em particular em uma prestação de serviços de saúde, a busca pela qualidade deve nortear o serviço oferecido. Deve-se estabelecer os critérios ou atributos que vão direcionar o trabalho na busca pela qualidade do cuidado prestado aos indivíduos, às famílias e à comunidade.

No estabelecimento desses critérios ou atributos, deve-se ter em mente que os diferentes atores envolvidos têm expectativas diferentes em relação à prestação do cuidado. As expectativas dos gestores podem ser diversas das expectativas da comunidade ou dos profissionais de saúde. Portanto, o entendimento dessas expectativas deve ser observado no planejamento, na execução e na avaliação das ações desenvolvidas pela equipe de saúde.

Além dos princípios constitucionais que norteiam os processos de atenção à saúde, alguns atributos se relacionam com a qualidade do cuidado, quais são: eficácia, eficiência, efetividade, equidade, oportunidade, continuidade, acessibilidade, aceitabilidade, otimismo, legitimidade e ética.

A ESF está constituída por uma série de propostas que precisam ser implementadas e avaliadas durante todo o tempo, questionadas e modificadas. Por isso, é necessário que a compreendamos como um potente mecanismo propulsor do modelo assistencial preconizado pelo SUS. Essa estratégia será mais potente, à medida que nos comprometamos com ela e desejamos mudar nossa prática no cotidiano.

A evolução e construção do SUS

A construção do SUS é um processo histórico que depende da ação de todos os atores sociais, como o ministro da saúde, os secretários de saúde, o prefeito, o conselho de saúde, a equipe de saúde, os usuários e cada profissional individualmente.

Essa associação entre médicos e hospitais, com o paradigma científico e o uso de métodos assépticos e antissépticos, permitiu reduzir drasticamente as mortes por infecções. Entretanto, muitos anos depois, estudos científicos comprovaram que o investimento cada vez maior no setor hospitalar não provocaria impacto significativo na saúde das populações, demonstrando as inconveniências desse modelo de assistência.

Assim, surgem novas explicações para os determinantes da saúde-doença da população, que permitiram a consolidação de um novo paradigma sanitário, caracterizado pela noção de prevenção das doenças, focado no trabalho em equipe ou multidisciplinar, no indivíduo como um todo (não fragmentado), e no uso de tecnologias de alta complexidade e baixa densidade.

Em 1978, na Conferência de Alma-Ata, a Organização Mundial da Saúde (OMS), lançou as bases para o Programa Saúde para todos no ano 2000, baseado na adoção de cuidados primários em saúde, que implicava em uma reorganização dos serviços de saúde, com ênfase na prevenção das doenças e na promoção da saúde. 

Outros pressupostos seriam a participação comunitária, a intersetorialidade, a atuação em equipes multidisciplinares e a incorporação de uma racionalidade no uso e dispensação dos serviços que valorize o conjunto de profissionais que atuam na atenção primária. Todos esses pressupostos foram incorporados pelo Sistema único de Saúde (SUS).

No Brasil, vários experimentos foram realizados como forma de buscar alternativas para o modelo hospitalocêntrico ainda vigente, desde o Sanitarismo Campanhista até o SUS, concebido como um Sistema Nacional e Público de Saúde. Assim, a Estratégia Saúde da Família (ESF) tornou-se o modelo reorganizador dos serviços de saúde, com ênfase nas ações de prevenção de doenças e promoção da saúde, em detrimento do investimento no meio hospitalar, considerado caro e pouco resolutivo para a maioria das demandas por saúde da sociedade.

Nesse contexto, o trabalho em equipe vem sendo estimulado levando em conta a sua capacidade de unir os diversos saberes profissionais e de consolidar a proposta de mudança do modelo assistencial. No modelo tradicional o trabalho ocorria, quase sempre, por meio de consultas individuais, em número fixo e desagregadas por área de conhecimento, tendo o corpo doente como objeto e a cura como objetivo.

O trabalho em equipe exige o investimento em relações interpessoais, capacidade de ouvir o outro, compreender o trabalho de cada um e a proposta do conjunto. Nesse sentido, todos os profissionais da equipe passam a ter responsabilidade sobre os problemas trazidos pelos usuários, tanto no planejamento como na organização da atenção.

Na prestação de serviços, em particular em uma prestação de serviços de saúde, a busca pela qualidade deve nortear o serviço oferecido. Deve-se estabelecer os critérios ou atributos que vão direcionar o trabalho na busca pela qualidade do cuidado prestado aos indivíduos, às famílias e à comunidade.

No estabelecimento desses critérios ou atributos, deve-se ter em mente que os diferentes atores envolvidos têm expectativas diferentes em relação à prestação do cuidado. 

As expectativas dos gestores podem ser diversas das expectativas da comunidade ou dos profissionais de saúde. Portanto, o entendimento dessas expectativas deve ser observado no planejamento, na execução e na avaliação das ações desenvolvidas pela equipe de saúde.

Além dos princípios constitucionais que norteiam os processos de atenção à saúde, alguns atributos se relacionam com a qualidade do cuidado, quais são: 

  • eficácia
  • eficiência
  • efetividade
  • equidade
  • oportunidade
  • continuidade
  • acessibilidade
  • aceitabilidade
  • otimismo
  • legitimidade e 
  • ética.

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