Anticoncepcionais: farmacocinética e farmacodinâmica

Controle de natalidade é o regime de uma ou mais ações, dispositivos ou medicamentos de modo a prevenir ou reduzir a propensão de uma mulher se tornar grávida ou dar à luz. Estas ações, também conhecidas como métodos anticoncepcionais, são fundamentais hoje em dia para o planejamento familiar.

Provavelmente os métodos mais antigos de contracepção (com exceção da abstinência sexual) são o coito interrompido, alguns métodos de barreira, a lavagem vaginal e métodos com o uso de ervas. O coito interrompido (a retirada do pênis da vagina antes da ejaculação) provavelmente antecedeu todos os outros métodos de controle de natalidade. Este não é um método particularmente confiável de evitar a gravidez, já que poucos homens têm o autocontrole para praticar corretamente este método em cada uma das relações sexuais. Existem registros históricos de que as mulheres egípcias usavam um pessário (um supositório vaginal) feito de várias substâncias ácidas (vindas supostamente do estrume do crocodilo) e lubrificado com mel ou óleo, o que pode ter sido um tanto eficaz como espermicida.

O preservativo, que surgiu por volta do século XVII, era feito inicialmente de uma tira do intestino de um animal. Ele não era popular, nem tão eficaz quanto os preservativos modernos de látex, mas foi empregado como meio e contracepção e na esperança de evitar a sífilis, que era extremamente temida e devastadora antes da descoberta dos medicamentos antibióticos. (Ribeiro; 2009)

Várias drogas indutoras de aborto foram utilizadas durante toda a história humana, embora muitos não associassem o aborto induzido com o termo “controle de natalidade”. Uma planta abortiva que se relatava ter níveis baixos de efeitos colaterais – Silphium – foi colhida até sua extinção em torno do século I. Muitas mulheres ingeriam determinados venenos para causar distúrbios no sistema reprodutivo; bebendo soluções que contêm o mercúrio, o arsênico ou outras substâncias tóxicas para esta finalidade. Os níveis de compostos químicos nestas ervas que induzem o aborto são bastante altos, danificando o fígado, rins e outros órgãos, tornando-as muito perigosas. No entanto, naqueles tempos o risco de morte materna por complicações no pós-parto era alto, o que tornava o risco de efeitos colaterais dos métodos anticoncepcionais e abortivos existentes comparativamente menos significativos. (Skuy, 1995)

Os primeiros dispositivos interuterinos (contidos na vagina e no útero) foram introduzidos no mercado inicialmente em torno de 1900. O primeiro dispositivo intrauterino moderno (contido inteiramente no útero) foi descrito em uma publicação alemã em 1909. O método rítmico, mais conhecido como o método da tabelinha, foi desenvolvido no início do século XX, quando os pesquisadores descobriram que a ovulação de uma mulher ocorre somente uma vez no ciclo menstrual. Somente após a metade do século XX, quando os cientistas compreenderam melhor o funcionamento do ciclo menstrual e dos hormônios que o controlavam, foram desenvolvidos os contraceptivos orais e os métodos modernos de monitorização da fertilidade. (Ribeiro; 2009)

Existem diversos métodos contraceptivos, por exemplo:

• Anticoncepcionais orais combinados: são comprimidos que contêm estrogênio e progestagênio associados. Todos os comprimidos têm a mesma dosagem. Colocar o primeiro parágrafo aqui.

• Anticoncepcionais orais trifásicos: estrogênios e progestagênios associados, porém em doses que variam com a sequencia de uso dos comprimidos (comprimidos de cores diferentes). Esta variação tenta imitar as variações hormonais do ciclo normal.

• Anticoncepcional Injetável: É uma injeção de hormônios que protege contra gravidez por até seis meses, dependendo do tipo de injeção.

• Pílula do dia seguinte: Contém grande quantidade de progestagênios (levonorgestrel), que criam um ambiente desfavorável aos espermatozoides além de evitar a ovulação e a implantação quando é o caso.

• Adesivo anticoncepcional: contém os mesmos hormônios que a maioria das pílulas anticoncepcionais e deve ser colado na pele, permanecendo nessa posição durante uma semana.

• Espermicida: é qualquer substância química que mata espermatozoides. São encontrados na forma de espuma, gel, creme ou película que é colocada no interior da vagina antes do ato sexual. Alguns tipos de espermicidas devem ser aplicados 30 minutos antes.

• Implante Subdérmico: tem o tamanho de um palito de fósforo, e é colocado sob a pele do braço. Ele libera o mesmo hormônio que o anticoncepcional injetável, mas o implante consegue evitar a gravidez durante 3 a 5 anos. A taxa de falha é de menos de 1%.

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais mais comuns do uso de anticoncepcionais são: Spots ou sangramentos, amenorreia, aumento de peso, cefaleia, inchaço, coceira, presença de fatores de risco para tromboembolismo, depressão, hipertensão arterial, baixa de libido, entre outros.

Mecanismo de ação

Os diversos métodos contraceptivos hormonais atuam através de três mecanismos de ação:

• Interrompem a maior parte da função ovariana devido a uma interferência nos intrincados mecanismos de retroalimentação do eixo hipotálamo-pituitário-gonadal. Os padrões usuais de secreção do FSH (hormônio folículo estimulante) e do LH (hormônio luteinizante) pela pituitária são consideravelmente alterados

• Produzem alterações específicas no endométrio (a mucosa que reveste o interior da cavidade uterina) que, no caso de uma eventual falha na inibição da ovulação, criam uma considerável dificuldade para a implantação do óvulo fecundado.

• Produzem um espessamento da secreção mucosa produzida pelo colo uterino, com isto criando certa dificuldade à subida dos espermatozoides para o interior do útero.

Distribuição de anticoncepcionais para a população

A distribuição de anticoncepcionais feita pelo governo brasileiro se divide em duas partes: Farmácia Popular e Farmácia de postos de saúde da família (PSF). Mediante a apresentação da documentação pessoal e da prescrição o paciente tem acesso aos medicamentos com até noventa por cento de desconto nas farmácias populares. (Ministério da Saúde; 2008).

O Governo Federal, por meio da Portaria nº 1.414, de 13 de junho de 2007, incluiu os medicamentos contraceptivos, de uso mais frequente, no Programa Farmácia Popular do Brasil em parceria com a rede privada. Os medicamentos disponíveis são: CONCEPNOR, GESTRELAN, CICLOFEMME, CICLO 21, NORDETTE, LEVOGEN, NOCICLIN, MICROVLAR MICRONOR, NORESTIN, LINATIS, MESIGYNA INSTAJECT, ENANTATO DE NORETISTERONA +, VALERATO DE ESTRADIOL, NOREGYNA, CONTRACEP, DEPO PROVERA. Esses medicamentos, também são encontrados em farmácias e drogarias diversas, onde o custo varia. (Miranda et al. 2011).

Materiais e Métodos – Experimental

O estudo é direcionado a mulheres que se interessam e fazem uso de anticoncepcionais e os profissionais da saúde, para atualização de conhecimento.

Relata os componentes hormonais diferentes de cada método anticoncepcional, conhecidos atualmente, visando também o percentual de falhas de cada um.

O procedimento desenvolvido foi de pesquisas em artigos de no máximo 5 anos de publicação e em monografias sobre anticoncepcionais. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica nas bases Scientific Electronic Library Online e Biblioteca Virtual de Saúde utilizando os descritores métodos contraceptivos e efeitos colaterais.

De acordo com a pesquisa realizada, observou-se que os anticoncepcionais que se encontram com maior facilidade no mercado e consequentemente os mais usados pela população são os injetáveis, pílulas e pílula do dia seguinte. Como qualquer medicamento, estes também possuem malefícios e benefícios que serão comentados. (Coeli; 2011)

Injetáveis

Dentre vários benefícios, os anticoncepcionais injetáveis são normalmente escolhidos pelas mulheres pela não obrigação em ter que se prender a horários, pois este, normalmente é utilizado de 3 em 3 meses ou de mês em mês.

Os anticoncepcionais injetáveis combinam uma eficácia quase completa com uma reversibilidade confiável. Na maior parte dos testes clínicos realizados, ocorreram menos do que 1 gravidez por cada grupo de 100 mulheres, durante o primeiro ano de uso.

Os malefícios são os efeitos colaterais, ou seja, as pacientes que fazem uso do método injetável podem apresentar ganho de peso, dores nos seios, dores nas pernas, vertigem, dor de cabaça e alterações no ciclo menstrual acompanhadas de sangramento prolongado, amenorreia e demais sintomas. A demora em retornar a fertilidade é outro ponto negativo, ou seja, mesmo depois de pararem com o uso do anticoncepcional algumas mulheres sentem dificuldade em engravidar. (ANVISA; 2008)

Pílulas

Os benefícios variam entre a eficácia, com percentual de 99,8%, elas são feitas com hormônios parecidos com os que são produzidos pelo próprio corpo: o estrogênio e a progesterona. Age impedindo a ovulação e dificultando a passagem dos espermatozoides para o interior do útero. É utilizado sem dor, mais facilidade em ser encontrada, grande variedade de preços, além de poder ser obtido em postos de saúde e em farmácias populares.

Os malefícios são os efeitos colaterais, ou seja, hipertensão arterial, tromboses venosas, aumento da glicemia, náuseas e vômitos. Estudos constataram que o uso de contraceptivos orais ocasionou diminuição do leite materno, mas essa redução não é responsável por aumento de doenças nos lactentes. Neoplasia de colo do útero: aumenta a frequência das displasias e carcinoma intra-epitelial do colo uterino, neoplasia de mama: tem relação aumentada no risco para o aparecimento de carcinoma mamário na pré-menopausa em mulheres que faziam uso prolongado de contraceptivo oral na idade jovem. Infecção por Clamídia trachomatis tem maior incidência nas usuárias. Além do compromisso em ter que ser utilizado todos os dias, nos horários corretos. (Liliane Batista; 2009)

Pílula do dia seguinte

O maior benefício é porque, a pílula do dia seguinte previne uma possível gravidez não planejada na maioria dos casos, mas não é 100% eficaz. Quando usado corretamente após o coito único, a pílula do dia seguinte evita 95% da possível gravidez, quando se toma no primeiro dia; 85% no segundo e 58% no terceiro. Porém, se uma mulher com vida sexual regular usa a pílula do dia seguinte como único anticoncepcional, após cada relação, sua chance de engravidar será bem maior da que teria uma mulher usando anticoncepcionais orais regulares. Por esse motivo, a contracepção de emergência com pílula do dia seguinte não deve substituir os métodos anticoncepcionais de uso regular (ANVISA). É bom insistir no fato de que a eficácia da pílula do dia seguinte é maior quanto mais precocemente for tomada a primeira dose (95% nas primeiras 24 horas, 85% entre 25 e 48 horas e 58% entre 49 e 72 horas).
O maior maleficio da pílula do dia seguinte é que só deve ser usado em caso de emergência, como, por exemplo, quando a camisinha estourou ou não houve uso de preservativo na relação sexual. Jamais deve ser adotado como método usual de proteção.

O uso frequente da pílula de emergência pode causar alterações no ciclo menstrual. As duas pílulas que compõem uma dose devem ser ingeridas com intervalo de 12 horas. Elas concentram alta dose hormonal (o equivalente a oito pílulas anticoncepcionais de uso prolongado), que vai retardar a ovulação e assim, dificultar a gestação. A ocorrência de sangramento, ou a ausência do mesmo, está ligada ao período do ciclo menstrual da mulher. (Rodolfo Strufaldi; 2011)

Os efeitos colaterais mais comuns são: Provocar um pequeno sangramento de cor escura, desregular a menstruação por cerca de 3 meses, atrasando ou adiantando a menstruação, dor de cabeça, enjoo, vômito e dor nos seios. (Elissonia Santos; 2009)

Os anticoncepcionais hormonais são esteroides utilizados isoladamente ou em associação com progesterona com a finalidade básica de impedir a concepção. O caminho que o medicamento faz no organismo, seu mecanismo de ação e os efeitos fisiológicos são específicos para cada forma de contracepção. Ao longo deste, será discutido sobre os anticoncepcionais injetáveis, pílula, pílula do dia seguinte, implante subdérmico e transdérmico:
Os anticoncepcionais injetáveis devem ser administrados através de aplicações intramuscular com absorção rápida e eficiente pelo trato gasto intestinal. Sua concentração plasmática máxima é de 4-6 horas e sua meia-vida cerca de 14-16 horas. A droga é metabolizada principalmente pelo fígado (sendo oxigenado á estrona, que é, posteriormente, convertida a estriol; os estrogênios são excretados na bile e sofrem reabsorção intestinal, ocorrendo degradação durante o ciclo ênterohepático) e pode ser eliminada na urina (90-95%) tanto a droga e os seus metabólicos como glicuronídios inativos e sulfatos conjugados) ou nas fezes (5-10%%; na grande maioria como não conjugados) (ANVISA; 2008).
Em relação a sua farmacodinâmica, é usado como estradiol ,na forma livre, ou seus ésteres ou sais, tais como cipionato, enantato ,hexa-hidrobenzoato e valerato. É o principal, e biologicamente o mais potente, estrógeno ovariano. Induz e mantém as características sexuais femininas primarias e secundárias. O seu efeito ocorre através de receptores estrogênicos específicos. O complexo receptor-esteróide liga-se a DNA celular e induz a síntese de proteína especificas. O estradiol exerce influência sobre processos metabólicos, como redução dos níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e aumento dos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL) e de triglicerídeos. Aumenta a capacidade de ligação da globulina carreadora de hormônio sexual (SHBG-BC) e a capacidade de ligação da globulina carreadora de corticosteroides (CBG-BC) e suprime as gonadotrofinas FSH e LH. (ANVISA; 2008)
Os contraceptivos orais combinados agem por supressão das gonadotrofinas. Embora o mecanismo primário dessa ação seja a inibição da ovulação, outras alterações incluem mudanças no muco cervical (que aumenta a dificuldade de entrada do esperma no útero) e no endométrio (que reduz a probabilidade de implantação). Quando corretamente e constantemente ingeridas, a taxa provável de falha do contraceptivos orais combinados é de 0,1% por ano, entretanto, a taxa de falhas durante uso típico é de 5% por ano para todos os tipos de contraceptivos orais. A eficácia da maioria dos métodos de contracepção depende da precisão com que eles são usados. (ANVISA; 2007). Um exemplo de contraceptivo oral é a pílula:
A pílula é um fármaco composto por hormônio sintético semelhante ao estrógeno e progesterona (etinilestradiol e o levonorgestrel) que atua impedindo a ovulação. É um dos mais seguros métodos se tomado regularmente, e é distribuído gratuitamente nos PSF’s.
O etinilestradiol e o levonorgestrel são de rápida e quase completamente absorvidos no trato gastrintestinal. O etinilestradiol é sujeito a considerável metabolismo inicial, com uma biodisponibilidade média de 40- 45%. O levonorgestrel não sofre metabolização inicial e é por isso completamente biodisponivel. O levonorgestrel, no plasma, fixa-se á globulina fixadora dos hormônios sexuais (SHBG) e á albumina. O etinilestradiol, contudo, fixa-se apenas á albumina plasmática e acentua a capacidade fixadora da SHBG. Após a administração oral os níveis plasmáticos máximo de cada substância ocorrem dentro de 1 a 4 horas. A meia- vida de eliminação do etinilestradiol é de aproximadamente 25 horas . É primariamente metabolizado por hidroxilação aromática, mas forma-se uma ampla variedade de metabolitos hidroxilados e metilados, que estão presentes simultaneamente em estado livre e como conjugados glicuronídicos e sulfatos. O etinilestradiol conjugado é excretado na bile e sujeito á recirculação êntero-hepática. Cerca de 40% do fármaco é excretado na urina e 60% eliminado nas fezes. (Elissonia Santos; 2009)

A pílula do dia seguinte é usada para evitar gravidez indesejada, só que algumas meninas estão trocando a camisinha ou o anticoncepcional pela pílula. O que é errado, pois ela deve ser usada somente em casos do tipo se a camisinha estourar ou quando se esquece do anticoncepcional, além da pílula do dia seguinte não prevenir as DST’s.
Todos os estudos concordam que a absorção do levonorgestrel é rápida (na maioria das pacientes menos que 4 h), mas os fatores que levam a variabilidade não têm sido averiguados. O levonorgestrel é bem absorvido no trato gastrintestinal e a contração sérica máxima é atingida 1,6 horas após a administração da dose oral única. O levonorgestrel não sofre um efeito de primeira passagem, um importante contribuidor para a variabilidade inter-individual. A taxa de ligação ás proteínas plasmáticas é de aproximadamente 50%. Taxas de 40 a 50% são eliminadas por via renal como sulfatos conjugados (25%) ou glicuronídios (32%) e com cerca de 20% eliminados na forma conjugada. (Elissonia Santos; 2009)

Em sua farmacodinâmica possui como principio ativo o levonorgestrel, um progestágeno totalmente sintético que age inibindo ou retardando a ovulação. Adicionalmente, pode bloquear a implantação do óvulo decorrente de alterações no endométrio. (Elissonia Santos; 2009)
O implante subdérmico; levonorgestrel implantado subcutaneamente em cápsulas biodegradáveis está sendo utilizado por cerca de 3 milhões de mulheres no mundo inteiro.

Essa via de administração não passa pelo fígado, evitando assim o metabolismo de primeira passagem. Os tubos liberam lentamente seu conteúdo de progestogênio durante cinco anos. Os efeitos indesejáveis comuns consistem em sangramento irregular e cefaléia. (Reprolatina; 2008)

O método contraceptivo transdérmico; sistema transdérmico é composto por adesivo fino do tipo matricial, com área de superfície de contato de 20 cm², contêm 6,0 mg de norelgestromina, 9um progestógeno e 0,60 mg de etinilestradiol, liberando 150 mcg de norelgestromina e 20 mcg de etinilestradiol na circulação sanguínea a cada 24 horas.

O adesivo é composto por três camadas: uma de revestimento flexível para conferir suporte estrutural e proteger a camada adesiva intermediária do ambiente, que contém os hormônios norelgestromina e etinilestradiol; e uma camada, transparente, que protege a adesiva durante o armazenamento e é retirada pouco antes da aplicação.

O adesivo transdérmico previne a concepção de forma semelhante aos anticoncepcionais hormonais orais combinados, pela supressão da ovulação e por causar outras alterações como, mudanças no muco cervical que se torna hostil à penetração dos espermatozóides, alterações na histologia e espessura endometrial. (ANVISA; 2009)

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