Conceitos fundamentais para o registro de enfermagem

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.
Você pode estar se perguntando em que cenário da prática assistencial da enfermagem os registros são essenciais, não é mesmo?
Os registros refletem todo empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.

Quais as finalidades dos registros?

Vejamos, se a finalidade dos registros é fornecer informações do paciente, da família e da comunidade, estes registros devem configurar o instrumento legal de defesa dos profissionais.

Devem, portanto, obrigatoriamente, ser efetivados em todos os cenários da prática profissional, na área hospitalar e ambulatorial, nas unidades básicas, na Estratégia de Saúde da Família, nas instituições de longa permanência, na assistência domiciliar, etc.
Você sabia que toda documentação de enfermagem, para ser considerada autêntica e válida, deverá estar legalmente constituída, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 398 do Código do Processo Civil – CPC) não ter rasuras, entrelinhas, emendas, borrões ou cancelamento?
Quando, todavia, um documento contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento particular apenas provará a declaração, mas não o fato declarado, por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.

Essas características poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental. Salientamos que as declarações constantes no documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou, fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos.

A importância das anotações de enfermagem

Como você sabe, as anotações de enfermagem constituem um dos mais importantes instrumentos de comunicação. E como já vimos na primeira Unidade de Estudo, a comunicação, quer seja oral ou escrita, é imprescindível para a prática da enfermagem.
A comunicação escrita faz, parte das atividades do enfermeiro, porque é empregada em situações como, na entrevista, no exame físico, no planejamento da assistência, nas anotações dos prontuários e nas orientações aos indivíduos, famílias e comunidades.
Mediante essa afirmação, percebe-se a importância do enfermeiro compreender e apreender a forma como o processo de comunicação ocorre e os elementos que o compõe.

Do ponto de vista gerencial/administrativo, outra área inerente à atuação do enfermeiro são os registros de enfermagem completos, que consistem em um dos mais importantes indicadores de qualidade.
Nesse âmbito, com o propósito de planejar, executar e avaliar continuamente a atuação da equipe e do cuidado por ela prestada, o gerente ou líder deve pautar a sua atuação em dados e fatos, os quais, na maioria das vezes, são extraídos dos registros no prontuário do cliente.

Assim, a anotação de enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.

Qualidades para uma boa anotação de enfermagem

Assim, podemos afirmar que os registros de enfermagem devem ter regras claras e importantes, entre as quais destacamos:
• Devem ser legíveis, completos, claros, concisos, objetivos, pontuais e cronológicos;
• Devem ser precedidos de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;
• Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
• Devem conter observações efetuadas e cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, os de rotina ou os específicos;
• Devem, ainda, constar as respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
• Devem ser registrados após o cuidado prestado e conter a orientação fornecida ou a informação obtida;
• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
• Não devem conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
• Devem conter apenas abreviaturas consagradas, previstas em literatura;
• Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.
Como observamos até o momento, podemos afirmar que no sistema de saúde, em todos os cenários da prática, a informação é o integrador, e para que essa comunicação exista é importante que haja um canal de transmissão.

Para a enfermagem este canal são os registros efetuados em prontuário, portanto devem conter todos os elementos que favoreçam o processo e a solução do problema, do paciente, da família e da comunidade.
Até o momento, cursista, você pôde acompanhar os vários conceitos referentes aos registros de enfermagem, bem como seus objetivos e finalidades. Mas como estariam ocorrendo esses registros, na prática?

Na literatura existem vários problemas, assim como um elevado contingente de processos éticos que ocorrem junto ao Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem, que evidenciam uma insuficiência de dados nos prontuários do paciente, que em nada refletem a assistência prestada.
A importância do prontuário do paciente: ele deve estar “em um pedestal” e ser utilizado para registros que apresentem riqueza de detalhes, informações corretas, organizadas, seguras, completas e claras.
Perceba, podem existir vários pontos que demonstram inconsistência e que em nada contribuem para a continuidade da assistência ou defesa legal: ilegibilidade; ausência de data e hora; impossibilidade de relacionar a anotação com alguma ação de enfermagem realizada.

O exemplo acima exposto evidencia com maior força que, além de realizar os registros de enfermagem, é preciso fazê-lo com seriedade e comprometimento, seguindo os pontos de qualidade esperados de um registro.

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