Crise hipertensiva: Cuidados de enfermagem

Crise Hipertensiva é uma condição clínica caracterizada por elevação aguda ou crônica da PA (Níveis de Pressão Diastólica superior a 130 mmHg) em associação ou não com manifestações de comprometimento de órgãos-alvo (cardiovasculares, neurológicas e renais). As manifestações clínicas das crises hipertensivas dependem do grau de disfunção dos órgãos-alvo. Os níveis pressóricos absolutos podem não ter importância, mas sim a velocidade de elevação que esta ocorreu.

Pacientes com hipertensão de longa data podem tolerar pressões sistólicas de 200 mm Hg e diastólicas superiores a 150 mm Hg, entretanto crianças ou gestantes podem desenvolver encefalopatia com pressões diastólicas de 100 mm Hg. Cerca de 10 a 20% da população adulta em nosso país apresenta Hipertensão Arterial Sistêmica; estudos mostram que emergências hipertensivas ocorrem em menos de 1% dos pacientes hipertensos, esses pacientes desenvolverão um ou mais episódio de emergência hipertensiva.

O mecanismo responsável pela elevação da PA não é claramente conhecido, no entanto, elevações dos níveis de renina, adrenomodulina e peptídeo atrial natriurético foram encontrados em alguns pacientes com emergências hipertensivas. Uma elevação súbita da PA secundária a um aumento da resistência vascular periférica parece estar envolvida nos momentos iniciais; o fumo, possivelmente mediando lesão endotelial, é um antigo suspeito de estar envolvido na gênese das emergências hipertensivas (fumantes têm 5x mais chances de desenvolver hipertensão maligna); fatores genéticos e imunológicos também podem ter papel importante.

Os pacientes portadores de feocromocitoma ou hipertensão renovascular apresentam uma incidência de elevações abruptas de pressão arterial mais alta do que o esperado para outras causas de hipertensão arterial. Alguns autores acreditam que a ativação do sistema renina-angiotensina esteja envolvida no desenvolvimento das emergências hipertensivas, assim a redução do volume circulante causada, entre outros motivos, pela ação de diuréticos de alça – como a furosemida – pode estar associada a elevações abruptas de pressão arterial e à lesão endotelial dos quadros de emergência hipertensiva.

Uma vez iniciado o processo lesivo vascular, surge um ciclo vicioso com secreção de substâncias vasoconstritoras e vasotóxicas, como o TNFa, que perpetuam o processo.

Sintomas e sinais de alerta na crise hipertensiva

Neurológicos: Relaxamento da Consciência, Sinais Focais (localizatórios), Cefaleia Súbita Intensa, Presença de Sinais Meníngeos e Alterações agudas no fundo do olho;

Cardiológicos: Dor Torácica Isquêmica, Dor Torácica Intensa, Congestão Pulmonar e Presença de 3ª Bulha;

Renais: Presença de edema recente, diminuição do volume urinário, hematúria, proteinúria e elevação dos níveis de creatinina;

Na abordagem do paciente hipertenso grave na emergência médica é necessária uma história e um exame físico direcionados, porém acurados na busca da presença de lesão de órgão-alvo, particularmente na busca de sintomas e sinais de alerta, são cruciais para a segurança do paciente e para a boa prática clínica; a história deve investigar as características dos sintomas do paciente. Muitos pacientes apresentam-se na emergência apenas após a constatação da elevação dos níveis pressóricos em uma medida rotineira de pressão arterial.

O exame físico deve incluir a pesquisa da presença de sinais de irritação meníngea, fundo de olho para buscar edema de papila, hemorragias e exsudatos; o exame neurológico deve procurar a presença de rebaixamento de nível de consciência, confusão mental ou agitação psicomotora, presença de sinais neurológicos focais, particularmente os sinais deficitários; a ausculta cardíaca deve buscar a presença de 3ª ou 4ª bulha e sopro de insuficiência aórtica; a ausculta pulmonar deve procurar a presença de sinais de congestão pulmonar; o exame físico deve incluir, ainda, a palpação da aorta abdominal e a pesquisa de pulsos periféricos, incluindo o pulso carotídeo.

É importante avaliar a presença de deterioração da função renal, buscando a presença de edema, diminuição de volume urinário e hematúria; em pacientes com pressão arterial diastólica superior a 130 mmHg, impõe-se a dosagem de creatinina sérica e a análise urinária para pesquisar a presença de hematúria e proteinúria; a estratificação de risco desses pacientes está na confirmação ou na exclusão de existência de lesão aguda (em curso) de um órgão-alvo. Caso não seja possível excluir a existência de lesão, deve-se assumir a presença de lesão aguda e tratar conforme o órgão lesado.

A Crise Hipertensiva é dividida em urgência hipertensiva e emergência hipertensiva:

• Urgência Hipertensiva: não existe o comprometimento instalado dos órgãos-alvo (coração, artérias, cérebro e rins). Após a avaliação médica o paciente geralmente recebe medicações por via oral ou sublingual e é tratado ambulatorialmente e em domicílio; o controle da Pressão Arterial é feito em até 24 horas;

• Emergência Hipertensiva: existe o comprometimento instalado e iminente dos órgãos-alvo (coração, artérias, cérebro e rins); após a avaliação médica é indicado tratamento hospitalar em CTI’s e administração de vasodilatadores endovenosos. Essa crise é acompanhada por sinais que indicam as lesões nos órgãos-alvo, tais como: encefalopatia hipertensiva, edema agudo de pulmão, acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio ou dissecção aguda da aorta, nestes casos há o risco iminente de morte;

Segundo Uenishi (1994), os principais cuidados de enfermagem no tratamento das crises hipertensivas são:

• Manter o paciente em ambiente calmo e tranquilo;

• Puncionar veia periférica;

• Monitorizar adequadamente (PA, ECG e Débito Urinário);

• Instalar medicação prescrita anti-hipertensiva em bombas de infusão;

• Para pacientes com infusão intravenosa de vasodilatadores, obter parâmetros de sinais vitais a cada cinco minutos até a redução desejada da pressão arterial.

Um dos principais medicamentos vasodilatadores utilizados nas emergências hipertensivas é o nitroprussiato de sódio, que é um potente vasodilatador. Sua ação é semelhante ao nitrito, que atua diretamente sobre o músculo liso dos vasos sanguíneos, provavelmente por causa da porção nitrosa. O metabolismo inicial do nitroprussiato envolve a liberação não enzimática de cianogênio, o qual é rapidamente convertido em tiocinato, por meio de uma ação catalisadora por enzima hepática.

Embora essa reação seja irreversível, o tiocinato pode ser de forma lenta convertido em cianeto pela ação de uma tiocinato oxidase presente nos eritrócitos. (GUERRA et al.,1988). Muitos dos efeitos tóxicos que se observam durante o uso do nitroprussiato são notados em envenenamento por cianeto e tem sido sugerido que esse último composto seria responsável pelos efeitos tóxicos pelo uso prolongado da droga em pacientes. O início da ação do nitroprussiato de sódio é imediato e persiste enquanto perdura a infusão da droga, atua tanto nos vasos de capacitância como nos vasos de resistência. Produz redução muito rápida nas pressões arterial e venosa central e um aumento moderado na frequência cardíaca.

Também é potente vasodilatador cerebral, causando aumento da pressão intracraniana responsável pela cefaleia pulsátil experimentada por alguns pacientes. Os vasos da retina podem relaxar-se e aumentar a pressão intraocular, o que favorece a crise aguda do glaucoma. O nitroprussiato de sódio é indicado nas crises hipertensivas e também é útil para produzir hipotensão em alguns procedimentos cirúrgicos, assim como para diminuir a resistência periférica em pacientes com infarto do miocárdio, ocasionando melhora no desempenho cardíaco, que é acompanhado pelo aumento do volume urinário e excreção de sódio.

A toxidade aguda do Nitroprussiato é secundária à vasodilatação excessiva e à hipotensão. Podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, agitação, cefaleia, palpitação, apressão subesternal e síncope, devido ao deslocamento da massa sanguínea para as áreas esplênicas e periféricas, com possível hipóxia cerebral.

Os principais cuidados de enfermagem na administração desta medicação são:

• Preparo e diluição da medicação conforme padronização e/ou prescrição médica (geralmente é diluído em 250 ml de solução fisiológica ou glicose 5%);

• Controle rigoroso de gotejamento, instalar preferencialmente em bomba de infusão e verificar continuamente a infusão correta do medicamento;

• Controle da pressão arterial do paciente (algumas bibliografias indicam controle a cada cinco minutos, outras a cada 15 a 30 minutos. É importante seguir as orientações do enfermeiro na observação e aferição da pressão arterial, uma vez que nas primeiras horas de infusão da medicação será necessária a verificação em intervalos menores e/ou conforme a apresentação de sinais e sintomas no paciente); o mais indicado é que o paciente esteja monitorizado com monitor multiparâmetros, que verifica constantemente o pulso, pressão arterial e oximetria;

Como observação vale ressaltar que todos os sinais e resultados obtidos devem obrigatoriamente ser anotados no prontuário do paciente, bem como os horários de instalação da medicação e possíveis mudanças em gotejamentos, conforme a orientação médica.

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