Medicação intracanal: Saiba como funciona

Sabendo da necessidade da utilização dos curativos de demora entre as sessões endodônticas, é importante que o profissional conheça qual medicamento usar para determinadas situações e como este irá agir e influenciar no tratamento endodôntico para que haja sucesso no resultado.

Para isso analisamos os diferentes tipos de medicação intracanal e especificar quais medicamentos são mais usados nos casos de biopulpectomia e necropulpectomia, enfatizando o uso do hidróxido de cálcio como principal medicação para ambos os casos.

A medicação intracanal é usada basicamente para fazer a limpeza e a desinfecção dos sistemas de canais radiculares entre as sessões endodônticas evitando que os sistemas de canais tornem-se habitat para os microrganismos.

O tecido pulpar em decomposição possibilitará o acesso livre dos microrganismos no interior do canal radicular gerando condições ideais para sua multiplicação e proliferação, potencializando, dessa maneira, a infecção bacteriana.

Nos casos de biopulpectomia, faz-se associação entre corticoides e antimicrobianos que teriam o objetivo de minimizar a sintomatologia pós-operatória e de modular os mecanismos inflamatórios em função do corte da polpa. A presença do antibiótico poderia evitar o desenvolvimento de microrganismos numa região onde a resposta inflamatória estaria reduzida por ação do corticoide. Na maioria dos casos, usa-se Otosporin, Rifocort e Dexametasona (NDP). As associações podem ser aplicadas no interior do canal de diversas formas, conforme a apresentação farmacêutica do medicamento e a preferência do profissional.

Em casos de necrose pulpar, no qual microrganismos de maior virulência sobrevivem no interior do canal radicular, mesmo após cautelosa desinfecção, a medicação intracanal pode ser um importante acessório da desinfecção do sistema de canais radiculares necróticos, diminuindo a microbiota endodôntica e, com isso, beneficiando o reparo tecidual periapical, sendo as substâncias mais utilizadas o Paramonoclorofenol Canforado (PMCC) e a Tricresol Formalina (TCF).

O hidróxido de cálcio pode ser usado tanto em biopulpectomia, quanto em necropulpectomia por ser um bom agente antimicrobiano, ser biocompatível, além de induzir a formação de tecido mineralizado e acelerar o processo de cicatrização na região periapical.

Hidróxido de cálcio

O curativo intracanal faz parte do tratamento endodôntico, sendo a pasta de hidróxido de cálcio a medicação comumente indicada por suas características de alcalinidade, bactericida, tentando, assim, limitar ou impedir a reabsorção dentária (PIRES et al. 2011).

O efeito antimicrobiano do hidróxido de cálcio se dá pela sua dissociação em íons hidroxila, num ambiente de alto pH (12,6) que atua promovendo uma ruptura da membrana citoplásmica bacteriana, inibindo assim atividades enzimáticas essenciais como metabolismo, crescimento e divisão celulares. Além disso, o hidróxido de cálcio é o único medicamento capaz de atuar positivamente sobre os lipopolissacárides, inativando-os. Isso se faz importante, uma vez que essas endotoxinas têm participação fundamental na gênese e manutenção das lesões periapicais e interradiculares, sendo que o meio alcalino impede a proliferação e colonização dos microrganismos no dente tratado endodonticamente (MASSARA et al. 2012).

Devido à liberação rápida e intensa dos íons de hidroxila e a rápida diluição e contaminação do curativo, este deve ser trocado em no máximo 7 dias por outro veículo hidrossolúvel.

A pasta de hidróxido de cálcio terá as seguintes ações: barreira física, que impedirá a penetração do exudatos para o canal; ação antiinflamatória, por ser higroscópica e inibir a fosfolipase e, consequentemente, a liberação de prostaglandina; a ação biológica, sendo que o pH alcalino ativa a fosfatase que liberará íons fosfatos na circulação, que se unem ao cálcio do cimento, formando o fosfato de cálcio da hidroxiapatita ou diferencia as células mesenquimais em odontoblastos; ação neutralizadora onde os íons reagem e anulam os produtos ácidos e as endotoxinas (PINHEIRO 2007).

Dada a ação neutralizadora da dentina sobre o Hidróxido de cálcio e a presença de alguns microrganismos resistentes, tais como o Enterococcus faecalis, tem-se acrescido outros antissépticos ao Hidróxido de cálcio, a exemplo do paramonoclorofenol canforado e a clorexidina (SOARES et al. 2003).

Graças a sua biocompatibilidade tecidual as pastas à base de hidróxido de cálcio tem sido a escolha para a medicação intracanal em dentes permanentes. Atualmente, sua aplicação em decíduos vem sendo investigada e indicada, com base nos excelentes resultados obtidos, tanto como curativo de demora entre sessões, quanto como material obturador. Embora haja associação das pastas de hidróxido de cálcio com outros agentes antimicrobianos potencialmente tóxicos, tais associações nem sempre são necessárias pelo fato de que o hidróxido de cálcio por si só, apresenta uma boa eficácia como medicação intracanal e material obturador (MASSARA et al. 2012).

O hidróxido de cálcio constitui-se de uma base forte, obtida a partir da calcinação do carbonato de cálcio, sendo que com a hidratação do óxido de cálcio forma-se o hidróxido de cálcio. Apresenta-se na forma de pó branco, é alcalino e pouco solúvel em água (ROZATTO 2010).

Tricresol Formalina

O formaldeído é um medicamento usado na prática odontológica desde o século XVIII. Ele foi um dos agentes medicamentosos mais usados na Odontologia, ao se tratar de terapêutica pulpar. Porém, apesar de apresentar alto índice de sucesso clínico e radiográfico, têm-se dado atenção especial para as propriedades tóxicas deste material.

O tricresol formalina é usado como curativo de demora na câmara pulpar de dentes permanentes com necrose pulpar e lesão periapical. Este medicamento propicia a desinfecção do canal, dando condições para reparar as lesões periapicais. O tricresol formalina é um composto à base de formaldeído e cresol. O formaldeído é um gás produzido pela incompleta combustão do metanol, é solúvel em água, apresentando solução aquosa de aproximadamente 38% a 40% de formaldeído em peso, chamado formalina. O tricresol diminui as propriedades irritantes do formaldeído. Este material é derivado do “carvão de breu”, sendo um potente antisséptico e considerado menos tóxico que o formaldeído. (THOMAS et al. 2006).

Este medicamento é aplicado na câmara pulpar, e pela difusão de seus vapores, irá neutralizar o conteúdo séptico/necrótico do canal radicular dando condições para reparar as lesões periapicais. O Tricresol Formalina é um potente agente bactericida e age tanto por contato como à distância, por meio de vapores, além de atuar sobre alguns produtos oriundos de necrose pulpar, inativando-os (VALERA et al 2003).

Tricresol Formalina é composto de uma parte formaldeídica que é responsável pela principal ação antimicrobiana, que se dá pela ação alquilante sobre proteínas e ácidos nucleicos dos microrganismos, sendo também responsável pela ação altamente irritante aos tecidos vivos. É um produto composto por formaldeído (90%) e cresol (19 a 43%), sendo tradicionalmente usado como antisséptico. Estudos recomendam sua permanência na câmara pulpar por no máximo 2 dias por poder haver uma resposta inflamatória seguida de abscesso oriundos de produtos tóxicos de bactérias, restos pulpares em decomposição, volatilidade do formaldeído ou ambos os fatores simultaneamente. (THOMAS et al. 2006). Porém artigos como de Valera e colaboradores (2003) indicam poder usá-lo por até 7 dias.

Indicado para casos de canais necrosados que não foram instrumentados ou o foram parcialmente (RUIZ et al. 2002).

O tricresol formalina pode ser aplicado umedecendo-se “bolinhas de algodão”, removendo-se o excesso (MORAIS et al, 2001). Porém, a dificuldade está em limitar o volume de medicação a ser colocada no interior da câmara pulpar, ficando dúvidas sobre qual a concentração e a quantidade ideal a serem utilizadas da medicação sem causar efeitos indesejáveis locais e sistêmicos (RUBIK 2007).

Otosporin (Hidrocortisona)

Nas condições de polpa viva utilizam-se os corticosteroides que tornam a parede do lisossomo mais resistente, impedindo o extravasamento das enzimas proteolíticas responsáveis pela destruição celular ou induzem a formação pelo macrófago ou outras células da proteína lipo-cortina, que inibe a fosfolipase. Assim não ocorrerá a produção do ácido aracdônico, substrato das prostaglandinas. Age topicamente por 24 a 48 horas, numa concentração superior a 2,5% para não inibir o processo inflamatório. Os corticosteroides mais utilizados são: mistura de Ricofort pomada com Rinosoro e Depo-medrol; A razão da associação de antibiótico e corticosteroide é óbvia para canais contaminados e, quando não, seu emprego constitui medida profilática contra eventual contaminação (PINHEIRO 2007).

Otosporin é a associação de hidrocortisona (corticóide), sulfato de neomicina e sulfato de polimixina B (antibióticos). Essa associação promove uma diminuição da magnitude da reação inflamatória, causada pelo ato cirúrgico e pelo uso de substâncias químicas. Está indicada como curativo de demora em casos de sobreinstrumentação e de periodontite apical aguda de etiologia traumática ou química (RUIZ et al. 2002).

Otosporin reduz a vasodilatação, diminui a exsudação de líquido, e também apresenta uma ação direta vasoconstritora sobre os vasos sanguíneos pequenos (SILVA et al. 2004).

Paramonoclorofenol canforado

Segundo FILHO et al (2007) a atividade antimicrobiana do paramonoclorofenol canforado tem sido demonstrada por vários autores com o emprego de metodologias diversas. É descrito como uma substância bactericida devido a sua propriedade de romper a membrana citoplasmática da bactéria, desnaturar proteínas, principalmente as da membrana, e inativar enzimas como oxidases e desidrogenases bacterianas. Alem disso, também libera cloro que tem poder antimicrobiano.

O paramonoclorofenol é um agente antimicrobiano potente que se apresenta sob a forma de cristais e possui odor fenólico característico (RUIZ et al 2002). É um enérgico agente antimicrobiano não específico e que possui propriedades fungicida e bactericida. O cloro é volátil e o fenol age por contato. Para atenuar a agressividade desses anti-sépticos, adiciona-se a cânfora que é outro anti-séptico, porém suave. Reage neutralizando a ação ácida, ficando só a anti-séptica (PINHEIRO 2007).

Entre os antissépticos mais usados e estudados na endodontia distingui-se o paramonoclorofenol canforado que se mostrou eficiente no combate aos microrganismos do canal. Mas ao lado de sua eficiência, mostrou também alta atividade citotóxica. Assim, várias formulações contendo paramonoclorofenol foram propostas para reduzir seus efeitos irritantes (FILHO et al. 2007).

Pasta Callen (Hidróxido de cálcio + Paramonoclorofenol canforado)

As pastas à base de hidróxido de cálcio mais utilizadas e pesquisadas no Brasil são as pastas Holland e Calen, que possuem como diferença apenas o veículo, propileno glicol e polietileno glicol 400 respectivamente (OLIVEIRA 2006).

A Pasta Callen é a combinação do hidróxido de cálcio com o paramonoclorofenol canforado, resultando no paramonoclorofenolato de cálcio, com ação bactericida mais prolongada. Ela é aplicada no canal através de uma seringa especial rosqueada, permanecendo por, no mínimo, 7 dias para os casos de necrose sem lesão e por, no mínimo, 14 dias para os casos de necrose com lesão. A alcalinidade da dentina radicular é manifesta após 30 dias, permanecendo com o pH 10 por até 120 dias (PINHEIRO 2007).

O veículo acrescido ao hidróxido de cálcio p.a para confecção da pasta, influencia na velocidade de dissociação iônica, nas propriedades físico-químicas e, conseqüentemente, na ação antimicrobiana e mineralizadora. A velocidade de dissociação iônica também é influenciada pela diferença de viscosidade dos veículos empregados, sua hidrossolubilidade ou não, e pela proporção pó-líquido das pastas. Outro fator importante com relação ao veículo é a solubilidade da pasta, que confere maior ou menor tempo de contato, fato importante no combate aos microrganismos e ao adequado selamento marginal do canal radicular (OLIVEIRA 2006).

A associação do paramonoclorofenol canforado com outra substância ou sua diluição tem sido sugerida a fim de reduzir seu potencial devido à compostos fenólicos freqüentemente usados no tratamento endodôntico como elemento desinfetante dos sistemas de canais radiculares que apresentam atividade antimicrobiana, mas também são substâncias irritantes aos tecidos pulpo-periapicais. Porém o poder citotóxico do paramonoclorofenol depende de sua concentração. Através de vários estudos, observou-se que a associação entre o PMCC+Ca (OH)2 (paramonoclorofenol canforado com hidróxido de cálcio), é um medicamento que satisfaz as necessidades clínicas, podendo ser utilizado na desinfecção dos canais radiculares. (FILHO et al. 2007).

Metronidazol

Na periodontia, o metronidazol, vem sendo utilizado há alguns anos, topicamente, associado ou não à outras drogas como complemento da terapia mecânica convencional, já tendo sido comprovada, microbiologicamente a redução da flora anaeróbia com o seu emprego. O metronidazol promove rompimento do DNA bacteriano e inibe a síntese dos ácidos nucleicos, agindo como substância bactericida, atuando em quase todos os bacilos Gram negativos anaeróbios (SOUZA et al. 2005).

O metronidazol atua em bactérias anaeróbias que são frequentemente encontradas em regiões profundas de dentina infec¬tada (FERREIRA et al. 2006).

A utilização do metronidazol como medicação intracanal, é muito pouco relatada, no entanto, com base em estudos, verificam-se resultados eficientes não apresentando efeitos colaterais dessa medicação quando usada endodonticamente. Entretanto, seu uso é associado ao ciprofloxacin, formando o CFC que é usado juntamente com o hidróxido de cálcio (MACHADO et al. 2009).

CFC – Ciprofloxacina + Metronidazol

Interações com hidróxido de cálcio foram propostas para aumentar sua propriedade antibacteriana, dentre elas poderíamos citar a sua associação ao ciprofloxacin e metronidazol formando CFC (MACHADO, 2009, p. 303).

O ciprofloxacin é uma droga que não age de maneira adequada contra bactérias anaeróbias estritas, contudo possuem como indicação infecções originadas por bactérias do grupo das Pseudomonas, Enterobactérias e Estafilococos, entre outros facultativos e aeróbios. (MACHADO et al. 2009).

Segundo Masieiro (2010), o CFC foi a medicação mais efetiva na eliminação do Enterococcus faecalis e apontaram como uma alternativa eficiente para as infecções endodonticas de difícil solução. Considerando-se o grupo mais efetivo poderia se indicar o uso de ciprofloxinacina isolada, pois esta apresentou os maiores níveis de inibição sendo estes estatisticamente superiores às demais medicações e associações testadas.

Sabe-se que a maioria das infecções endodônticas são mistas, dessa forma o uso de ciprofloxacin isoladamente não deve ser indicado. Emprega-se a associação de hidróxido de cálcio, ciprofloxacin e metronidazol, ampliando-se o espectro da ação da medicação intracanal, elevando as chances de eliminação das infecções endodônticas resistentes (MASIERO et al. 2010).

Clorexidina

A clorexidina pode apresentar-se na forma líquida e em gel, nas concentrações 0,12%, 0,2%, 1%, 2% e 5% (MICHELOTTO et al 2008). Sendo que a maior eficácia da clorexidina está diretamente relacionada à sua concentração (ROSA et al, 2011).

A atividade antimicrobiana da clorexidina se deve a sua natureza catiônica que promove aderência ao composto aniônico da superfície microbiana, capaz de alterar a integridade de sua membrana plasmática, modificando sua permeabilidade, promovendo a precipitação das proteínas citoplasmáticas e alterando o balanço osmótico, além de modificar o metabolismo, crescimento e divisão da célula. Essa aderência ocorre através dos grupos fosfato dos ácidos teicóicos presente nas bactérias Gram-positivas, e por meio dos grupos fosfato do lipopolissacarídio das bactérias Gram-negativas.

Em função de suas propriedades catiônicas, essa bisbiguanida também se liga, eletrostaticamente, à hidroxiapatita, à película adquirida, ao biofilme dental, à mucosa oral e às proteínas salivares. À medida que sua concentração no meio é diminuída, ela vai sendo liberada. Tal qualidade, denominada substantividade, faz com que seu efeito se torne mais duradouro. Em concentrações entre 0,2% a 2% possui largo espectro. Além disto, baixa toxicidade, alto poder de limpeza com menor quantidade de smear layer do que o hipoclorito de sódio, capacidade de difusão através dos túbulos dentinários e biocompatibilidade, o que a torna um agente indicado para uso na terapia endodôntica (VALERA et al. 2009).

Ação antimicrobiana

A ação antimicrobiana da clorexidina ocorre ante um grande número de bactérias aeróbias e anaeróbias, como também frente ás espécies gram-positivas e gram-negativas, podendo ser bactericida ou bacteriostática. A ação bactericida que ocorre com as soluções mais concentradas dá-se pela ruptura da membrana citoplasmática desses microrganismos; já a ação bacteriostática acontece quando a solução de clorexidina é utilizada em baixas concentrações e se deve à inibição da síntese de ATP das bactérias.

Substantividade

Além de possuir ação antimicrobiana de amplo espectro, a clorexidina apresenta a propriedade de substantividade, em que se liga à superfície do esmalte e da dentina como também às glicoproteínas salivares, e, à medida que a sua concentração no meio diminui, desloca-se para esse meio de forma a manter uma concentração mínima por um longo período de tempo (atuação prolongada).

O sucesso do tratamento endodôntico depende, entre outros fatores, do preparo mecânico, da irrigação, do controle microbiano e de uma obturação que proporcione a impermeabilização do canal radicular. Para o alcance da desinfecção, a tríade formada pelos instrumentos endodônticos, pela substância química auxiliar e pela medicação intracanal é indiscutível, desempenhando papel importantíssimo na terapia pulpar.

A clorexidina como medicação intracanal tem se demonstrado eficiente por até 168 horas, desde que utilizada por um período mínimo de sete dias. Ainda em relação à propriedade antimicrobiana, apresentou-se eficiente contra bactérias aeróbias e anaeróbias estritas.

A dificuldade na remoção completa do gel de clorexidina do interior dos canais radiculares pode comprometer a obturação (MICHELOTTO et al, 2008).

Prednisolona (Ricofort)

Os corticosteróides de efeito anti-inflamatório moderado, como a hidrocortisona e a prednisolona, usados na medicação intracanal, em doses diminutas, não produzem efeitos sistêmicos significantes, o que permite seu uso sem restrições.

Há quase cinco décadas, Zerlotti (1959) já havia enumerado uma série de perigos e desvantagens atribuídas ao uso de antibióticos em Endodontia, tais como: possibilidade de provocar reações alérgicas em pacientes já alérgicos aos antibióticos; possibilidade de sensibilização dos pacientes aos antibióticos; possibilidade dos antibióticos interferirem nas culturas, empregadas como testes bacteriológicos de controle, oferecendo falsos resultados negativos; possibilidade dos antibióticos propiciarem a formação de bactérias resistentes; o fator conhecido da limitação do espectro dos antibióticos, não atingindo toda a flora bacteriana do canal radicular; possibilidade de facilitar o crescimento de fungos.

Na eventualidade de o tratamento endodôntico não poder ser concluído na mesma sessão, em casos de polpa viva, a utilização de uma medicação intracanal poderia ser justificada para impedir a contaminação do sistema de canais radiculares entre as sessões de atendimento (SILVEIRA et al, 2007).

Uma das principais preocupações do tratamento endodôntico é gerar uma completa antissepsia do sistema de canais radiculares.

A medicação intracanal é capaz de expandir o padrão de antissepsia adquirida pelo preparo biomecânico. No entanto, os estudos in vitro e in vivo evidenciam que a eliminação da infecção do sistema de canais radiculares ainda simboliza um desafio à endodontia atual.

Tendo em vista a importância do uso do Otosporin como medicação intracanal em biopulpectomia, por este ser antimicrobiano e antiinflamatório, há necessidades de estudos sobre seus efeitos e sua eficácia na endodontia, pois as informações disponíveis são muito vagas e pouco esclarecedoras.

A medicação intracanal é, pois, de extrema importância para a eficácia do tratamento endodôntico. Tendo em vista sua importância para impedir a colonização e proliferação de microrganismos no sistema de canais radiculares em uma sessão e outra, sendo que a exemplo do hidróxido de cálcio, auxilia na cicatrização e induz a formação de tecido mineralizado, melhorando as condições pós-tratamento endodôntico.

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