O esvaziamento dos pulmões geralmente se dá contra uma pressão positiva expiratória final (PEEP) que tem como funções básicas: a expansão alveolar, a melhora da troca gasosa (pela diminuição da membrana alvéolo–capilar), melhora da oxigenação, melhora da pós-carga do ventrículo direito, diminuição do consumo de oxigênio pelo miocárdio pela diminuição do fluxo coronariano diminuindo a demanda celular. Esses efeitos benéficos são claros e dependentes do nível de peep adequado a cada patologia.
O uso exagerado de valores de peep pode levar a efeitos prejudiciais como: diminuição do retorno venoso e débito cardíaco, hipotensão, aumento da pressão intracraniana, hipertensão pulmonar, aumento da resistência vascular pulmonar com consequente colapso de capilares.
A peep mínima que se deve existir na via aérea é o valor de peep fisiológica que é 5 cmH2O. Esse nível empedirá o colabamento alveolar em pacientes entubados onde o fechamento glótico é eliminado zerando a peep fisiológica.
Em algumas condições específicas, a PEEP, além de melhorar a expansibilidade pulmonar e as trocas gasosas, mostra ainda mais benefícios. No paciente portador de DPOC, por exemplo, atua reduzindo o trabalho ventilatório imposto pela hiperinsuflação.
Asma, SDRA, edema agudo pulmonar cardiogênico e pós-operatório de cirurgia cardíaca também são condições que se beneficiam de maneira específica do uso da PEEP.
Possíveis benefícios da PEEP em diferentes condições associadas ou não ao pós-operatório
Síndrome do desconforto respiratório agudo (sdra) e lesão pulmonar aguda (lpa)
- Melhora da oxigenação.
- Diminuição da lesão pulmonar causada pelo ventilador.
Doença pulmonar obstrutiva crônica (dpoc)
Diminuição do trabalho ventilatório imposto pela PEEP intrínseca. Valor de PEEP: 85% da auto-PEEP.
Asma
- Diminuição da resistência das vias aéreas.
- Diminuição do trabalho ventilatório imposto pela PEEP intrínseca.
A ventilação mecânica na asma, na maioria das vezes, dar-se-á por curtos períodos, estando o paciente, parte destes períodos, sedado e até mesmo curarizado. Questionamos a validade de se tentar combater a auto-PEEP para diminuir o trabalho ventilatório, sob o risco de hiperinsuflação. Não recomendamos a utilização de PEEP acima de 5 cmH2O (PEEP mínima após intubação traqueal).
Edema agudo de pulmão cardiogênico
- Diminuição do retorno venoso.
- Aumento da pressão interalveolar.
- Diminuição da pressão transmural do ventrículo esquerdo, favorecendo seu desempenho.
- Níveis de pressão expiratória: máximo de 10 cmH2O.
Pós-operatório de CRM
- Recrutamento alveolar de áreas atelectasiadas pós CEC prolongada.
- Diminuição da pressão transmural do ventrículo esquerdo, favorecendo seu desempenho.
Vale ainda destacar que existem complicações associadas à ventilação mecânica. Pode-se dividir as complicações da ventilação mecânica naquelas resultantes de:
- Entubação endotraqueal
- Própria ventilação mecânica
- Imobilidade prolongada e incapacidade de se alimentar normalmente
A presença de um tubo endotraqueal causa risco de sinusite (raramente de importância clínica), pneumonia associada ao ventilador ( Pneumonia adquirida em hospital), estenose de traqueia, lesão de pregas vocais e, muito raramente, fístula traqueoesofágica ou traqueovascular. Aspirado traqueal purulento em paciente febril com contagem de leucócitos elevada > 48 h após o início da ventilação sugere pneumonia associada ao ventilador.
As complicações da ventilação mecânica contínua incluem pneumotórax, toxicidade de oxigênio, hipotensão e LPAV.
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