Umas das grandes preocupações com os pacientes internados em UTI, é a elevação da Pressão Intracraniana (PIC) e consequentemente, alteração do fluxo sanguíneo cerebral, avaliado através da Pressão de Perfusão Cerebral.
A PIC é usualmente conceituada como a pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR). A PIC pode variar de acordo com alterações na pressão arterial sistêmica (PA sistêmica), na respiração, na posição determinada pelo paciente e pelo aumento do volume de um ou mais componentes cranianos.
Adicionado aos parâmetros clínicos, hemodinâmicos, respiratórios e metabólicos, a monitorização da PIC auxilia e orienta a terapêutica dos pacientes neurológicos. A PIC está diretamente relacionada ao volume no crânio. Uma elevação acima do normal pode causar uma redução no fluxo sanguíneo, resultando em isquemia ou lesão estrutural, decorrente de compressão ou atrito do tecido cerebral com o crânio.
A PIC fornece informações importantes que precedem o aparecimento de sinais e sintomas de descompensação (lesões secundárias), permitindo um tratamento precoce e eficaz.A monitorização da pressão intracraniana (PIC) visa estabelecer os níveis de pressão e também orienta e racionaliza o emprego das medidas terapêuticas, além de avaliar sua eficácia ao longo do tratamento.
A pressão intracraniana é exercida pelo volume combinado dos três componentes intracranianos:
– Componente parenquimatoso: constituído pelas estruturas encefálicas (tecido encefálico)
– Componente do líquor: constituído pelo líquido cefalorraquidiano (LCR) das cavidades ventriculares e do espaço subaracnóide (líquido cérebro espinhal)
– Componente vascular: caracterizado pelo sangue circulante.
A teoria de Monro- Kellie afirma que o volume intracraniano é igual ao volume encefálico mais o volume do sangue cerebral acrescido do volume do liquido cefalorraquidiano (LCR). Qualquer alteração no volume de algum destes componentes, bem como adição de uma lesão, pode levar a um aumento da PIC.Segundo esta hipótese, em virtude do espaço limitado dentro do crânio, um aumento em qualquer um destes componentes provoca uma alteração no volume dos outros, havendo necessidade de deslocar ou movimentar o LCR, aumentar a sua absorção ou diminuir o volume sanguíneo cerebral.
Os valores normais da PIC citados por muitos autores é de 0 a 15 mmHg, entretanto na prática clínica é aceitável valores de até 20 mmHg. Porém, mais importante que a simples mensuração da PIC é o seu papel na determinação da pressão de perfusão cerebral (PPC). Este parâmetro permite a manutenção do fluxo cerebral em níveis adequados. Isto permite a abordagem ao paciente baseado em dados objetivos e oferece a possibilidade de adequar o tratamento as necessidades do paciente.
A PPC é calculada através do gradiente existente entre a pressão arterial média (PAM) e a PIC, ou seja, uma aplicação da fórmula:
PPC= PAM – PIC
O valor aceitável da PPC é de 70 mmHg. Valores de PPC abaixo de 60 mmHg permite um suprimento sanguíneo para o encéfalo inadequado levando a hipóxia neuronal e morte celular.
Quando a PPC diminui a resposta cardiovascular é uma elevação da pressão arterial, na tentativa de uma regulação, porém o sistema de auto regulação não funciona em pressões inferiores a 40 mmHg.Quando a PPC é igual a zero não há fluxo sanguíneo cerebral (FSC), vale lembrar que o FSC também pode cessar totalmente em pressões um pouco acima de zero.
O encéfalo normalmente tem a capacidade de auto regulação do fluxo sanguíneo cerebral (FSC), assegurando um fluxo sanguíneo constante ao encéfalo através dos vasos cerebrais. Em condições normais a circulação encefálica se adapta as variações pressóricas arteriais para manter o FSC constante.Desta forma evita-se que um aumento da pressão arterial (PA) aumente o FSC e consequentemente a PIC, e também impede que uma queda da pressão arterial (PA) diminua a resistência vascular cerebral (RVS), visando à manutenção do FSC. Com isso é mantida a pressão de perfusão cerebral (PPC) adequada para o funcionamento eficaz das atividades cerebrais.Entretanto, para que este sistema funcione de forma adequada os níveis de dióxido de carbono, PAM, PIC e PPC devem estar em faixas aceitáveis.
Quando a auto regulação é comprometida, o FSC flutua em correlação com a pressão arterial sistêmica. Nestes pacientes, qualquer atividade que cause um aumento da pressão arterial, como tosse, aspiração e ansiedade, pode provocar um aumento do FSC que poderia aumentar a PIC. Nesta fase de descompensação da PIC e da PPC os pacientes também podem apresentar alteração do nível de consciência e dos sinais vitais (bradicardia, bradipnéia e hipertensão arterial).
Esgotados os mecanismos da auto regulação a pressão eleva rapidamente, agora a PIC vai aumentar de modo exponencial, produzindo queda da PPC e favorecendo o desenvolvimento de hérnias cerebrais, e suprimento sanguíneo para o bulbo é interrompido. A herniação cerebral pode levar a um desvio de linha média. A elevação da PIC é uma complicação grave e emergencial que pode resultar além da herniação das estruturas cerebrais com parada respiratória e cardíaca e morte.
Entretanto, existe um intervalo de tempo no aumento da PIC até uma consequência mais grave ocorrer. Entre o início da elevação da PIC e uma herniação cerebral, há um estágio em que se inicia uma grande variedade de tratamentos em busca da redução da PIC, tais como: hiperventilação, drenagem do LCR e agentes farmacológicos.
Para manter uma PIC menor que 20 mmHg é recomendado sedação, hiperventilação leve (pCO2 em torno de 35 mmHg), uso de manitol (0,25-1,0gr/kg) em bolus. Medidas adicionais como hiperventilação entre 30-50 mmHg ou sedação com barbitúricos solicitam o uso de monitorização metabólica.
As vantagens de uma monitorização da pressão intracraniana são:
– Detectar precocemente a elevação da PIC, permitindo a suspeita das lesões com efeito de massa e com risco de herniação;
– Auxiliar na determinação do prognóstico;
Monitorizar a PIC é indicado para os pacientes:
– Que apresentam Glasgow inferior a nove, com tomografia de crânio anormal (hematomas, contusões, edemas ou compressão das cisternas);
– Que apresentam Glasgow inferior a nove, com tomografia de crânio normal, mas que apresentam dois ou mais dos seguintes itens: idade superior a 40 anos, pressão arterial sistólica inferior 90 mmHg e postura de decorticação ou descerebração;
– Trauma craniano com lesão de massa cerebral;
– Tratamento do TCE grave;
– Pós operatório de cirurgias neurológicas de grande porte;
– Tumores cerebrais;
– Acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH);
A monitorização da PIC é realizada através da pressão liquórica, a partir de parafusos cranianos, cateteres de fibra óptica ou de polietileno ou de silicone preenchidos com fluidos conectados a transdutores de pressão e instrumentos de medida com registro, ou a partir de sensores extradurais que avaliam a tensão da duramater.
O cateter permeado com fluído é barato e sensível, sendo colocado no ventrículo lateral, o que permite lenta drenagem de líquor, se a PIC for alta e pode ser recalibrado. Apresenta alto índice de infecção, variando na literatura entre 7% e 40%. O cateter de fibra óptica pode ser deixado em parênquima ou ventrículo lateral, sendo sensível, porém é mais caro e não permitindo drenagem de líquor nem recalibração. Os cateteres de PIC devem ser usados por no máximo cinco dias, sendo trocados se necessário.Os cateteres intracranianos são utilizados para mensurar e monitorar continuamente a PIC calcular a pressão de perfusão cerebral (PPC) e avaliar a complacência e a auto regulação cerebral.
As quatro técnicas para medir a PIC, conforme sua localização são:
– Intraparenquimatoso;
– Subdural;
– Intraventricular;
– Epidural.
A monitorização ideal segundo a literatura é a intraventricular, pois permite a drenagem do LCR no controle da hipertensão intracraniana e a recalibração do sistema com o cateter em posição. Quando a intraventricular não é possível, por edema ou compressão dos ventrículos a opção de melhor escolha é a intraparenquimatoso.
Gostou do nosso conteúdo e ficou interessado em saber mais? Continue acompanhando o conteúdo do portal e venha conhecer os nossos cursos voltados para a área da saúde.
