Registros de Enfermagem: Admissão, alta e transferência do paciente

Os registros de enfermagem fornecem informações importantes a cerca da assistência prestada ao paciente, garantir uma boa comunicação entra as equipes de saúde e assegurar a continuidade do cuidado. Os registros realizados no prontuário tornam-se um documento legal, protegendo tanto o paciente quanto o profissional responsável por esse cuidado.

Alguns desses registros devem ser registrados em formulários e/ou documentos, com cabeçalho próprio e devidamente preenchido com os dados do paciente e informações pertinentes, de acordo com o protocolo de cada de instituição.

  • Admissão do paciente em serviços de saúde:

É realizada na chegada do paciente à unidade, e realizada pelos profissionais de enfermagem, normalmente segue um padrão incorporado pela instituição, com um questionário que auxilia o profissional no atendimento.

– Nome completo do paciente, data e hora de chegada;

– Condições no momento da chegada (deambulando, em cadeira de rodas, comunicativo)

– Presença ou não de acompanhante na chegada;

– Condições de higiene;

– Queixas relacionadas ao motivo da admissão em serviço de saúde;

– Doenças pregressas;

– Medicações em uso;

– Alergias: medicações, esparadrapo, soluções ou alimentos;

– Procedimentos realizados conforme rotina da unidade (verificação de sinais vitais, realização de exames, medicações utilizadas, punção de acesso venoso.)

– Informar paciente/ acompanhante sobre rotina da unidade de atendimento, e todo serviço prestado e plano de atendimento do paciente.

  • Alta do paciente em serviços de saúde:

A alta do paciente é realizada quando se encerra a necessidade da assistência no serviço de saúde. O paciente recebe alta quando seu estado de saúde permitir, ou quando é avaliado que seu tratamento pode ser feito em casa.

A alta do paciente deve ser assinada pelo médico responsável em prontuário de alta. Caso isso não aconteça, a enfermagem não poderá executar procedimentos de alta nem liberar paciente do atendimento.

– Data e horário da liberação;

– Condições do paciente no momento da alta (deambulando, em cadeira de rodas)

-Descrição dos procedimentos realizados, medicações utilizadas durante atendimento;

– Orientações de alta.

Importante atentar para registro com horário real da saída do paciente da unidade e se estava acompanhado na liberação.

Tipos de alta:

– Alta hospitalar: quando o paciente está em condições de deixar o hospital, ou continuar tratamento em casa.

– Alta a pedido: Médico concede ao paciente ou a pedido de familiar, mesmo não evidenciando condições de o paciente ser liberado. Acontece mediante assinatura de documento de termo de responsabilidade;

– Alta condicional: Concedida ao paciente em condições, mas com o acordo de retorno, utilizada em datas comemorativas como o natal, normalmente em pacientes com longo período de internação. Também concedida mediante assinatura de termo de responsabilidade.

  • Transferência do paciente:

A transferência do paciente pode ser interna, ou seja, de um setor para o outro dentro da mesma instituição, ou para outro serviço de saúde que atenda melhor as demandas necessitadas pelo paciente em atendimento.

– Motivo da transferência;

– Data e horário da transferência;

– Setor/unidade de destino do paciente;

– Procedimentos e cuidados realizados antes da transferência;

– Condições do paciente;

– Histórico de atendimento.

Todo registro realizado durante atendimento e inserido no prontuário do paciente, é importante como fonte de pesquisa, avaliação e servem às questões legais da assistência prestada. Por isso da importância de manter o prontuário sempre atualizado e com as informações necessárias.

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