Os registros de enfermagem fornecem informações importantes a cerca da assistência prestada ao paciente, garantir uma boa comunicação entra as equipes de saúde e assegurar a continuidade do cuidado. Os registros realizados no prontuário tornam-se um documento legal, protegendo tanto o paciente quanto o profissional responsável por esse cuidado.
Alguns desses registros devem ser registrados em formulários e/ou documentos, com cabeçalho próprio e devidamente preenchido com os dados do paciente e informações pertinentes, de acordo com o protocolo de cada de instituição.
- Admissão do paciente em serviços de saúde:
É realizada na chegada do paciente à unidade, e realizada pelos profissionais de enfermagem, normalmente segue um padrão incorporado pela instituição, com um questionário que auxilia o profissional no atendimento.
– Nome completo do paciente, data e hora de chegada;
– Condições no momento da chegada (deambulando, em cadeira de rodas, comunicativo)
– Presença ou não de acompanhante na chegada;
– Condições de higiene;
– Queixas relacionadas ao motivo da admissão em serviço de saúde;
– Doenças pregressas;
– Medicações em uso;
– Alergias: medicações, esparadrapo, soluções ou alimentos;
– Procedimentos realizados conforme rotina da unidade (verificação de sinais vitais, realização de exames, medicações utilizadas, punção de acesso venoso.)
– Informar paciente/ acompanhante sobre rotina da unidade de atendimento, e todo serviço prestado e plano de atendimento do paciente.
- Alta do paciente em serviços de saúde:
A alta do paciente é realizada quando se encerra a necessidade da assistência no serviço de saúde. O paciente recebe alta quando seu estado de saúde permitir, ou quando é avaliado que seu tratamento pode ser feito em casa.
A alta do paciente deve ser assinada pelo médico responsável em prontuário de alta. Caso isso não aconteça, a enfermagem não poderá executar procedimentos de alta nem liberar paciente do atendimento.
– Data e horário da liberação;
– Condições do paciente no momento da alta (deambulando, em cadeira de rodas)
-Descrição dos procedimentos realizados, medicações utilizadas durante atendimento;
– Orientações de alta.
Importante atentar para registro com horário real da saída do paciente da unidade e se estava acompanhado na liberação.
Tipos de alta:
– Alta hospitalar: quando o paciente está em condições de deixar o hospital, ou continuar tratamento em casa.
– Alta a pedido: Médico concede ao paciente ou a pedido de familiar, mesmo não evidenciando condições de o paciente ser liberado. Acontece mediante assinatura de documento de termo de responsabilidade;
– Alta condicional: Concedida ao paciente em condições, mas com o acordo de retorno, utilizada em datas comemorativas como o natal, normalmente em pacientes com longo período de internação. Também concedida mediante assinatura de termo de responsabilidade.
- Transferência do paciente:
A transferência do paciente pode ser interna, ou seja, de um setor para o outro dentro da mesma instituição, ou para outro serviço de saúde que atenda melhor as demandas necessitadas pelo paciente em atendimento.
– Motivo da transferência;
– Data e horário da transferência;
– Setor/unidade de destino do paciente;
– Procedimentos e cuidados realizados antes da transferência;
– Condições do paciente;
– Histórico de atendimento.
Todo registro realizado durante atendimento e inserido no prontuário do paciente, é importante como fonte de pesquisa, avaliação e servem às questões legais da assistência prestada. Por isso da importância de manter o prontuário sempre atualizado e com as informações necessárias.
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